腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展歷程
最早的腔鏡甲狀腺手術(shù)可以追溯到1995年底，美國普外科醫(yī)生Gagner率先行腔鏡甲狀旁腺次全切除術(shù)，術(shù)中進(jìn)行了甲狀腺的分離并針對左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢。1996年意大利普外科醫(yī)生Hiischer首次行腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。1997年，意大利的Miccoli開創(chuàng)了腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)。2005年，美國Lobe醫(yī)生最先報(bào)道了Da Vinci機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)。隨后在韓國、中國香港等地得到普及。2009年，德國Wilhelm 醫(yī)生第一次完成甲狀腺患者的經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除手術(shù)，實(shí)現(xiàn)了甲狀腺外科的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) (NOTES）。2014年，韓國醫(yī)生Lee報(bào)道了第一例經(jīng)口機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用。
回顧國內(nèi)發(fā)展的20
余年，腔鏡甲狀腺手術(shù)緊隨國際前沿。國內(nèi)2001
年開展完全腔鏡甲狀腺手術(shù)后，如雨后春筍般被廣大醫(yī)務(wù)人員接受和臨床實(shí)踐，幾個(gè)重要里程碑時(shí)間是2002
年Miccoli
術(shù)式的腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)。2011
年經(jīng)口（舌下入路〉腔鏡甲狀腺手術(shù)。2013
年新一代3D
腔鏡系統(tǒng)在腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床研究。2014
年國內(nèi)機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)。相比國外，國內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)進(jìn)步很快，積累了世界上最大的手術(shù)病例數(shù)，自成一套符合中國國情的手術(shù)規(guī)范體系。
1.微創(chuàng)與美容
最少的創(chuàng)傷和最大地改善生活質(zhì)量是外科醫(yī)生對完成手術(shù)孜孜不倦的追求。腔鏡輔助手術(shù)采用頸部小切口（1.5~2.0cm）和拉鉤懸吊技術(shù)，借助5mm的30°腔鏡和超聲刀完成手術(shù)操作。而完全腔鏡手術(shù)則通過頸外途徑，將切口遠(yuǎn)離頸部，實(shí)現(xiàn)頸部無疤痕操作。與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)具有很好的美容效果，尤以完全腔鏡手術(shù)的效果更佳，深受廣大患者尤其年輕女性的歡迎，然而，腔鏡甲狀腺手術(shù)通常時(shí)間較長，尤其是完全腔鏡手術(shù)，分離面廣，是否屬于微創(chuàng)有一定的爭議。
事實(shí)上，研究表明隨著高清腔鏡的臨床普及，在胸前壁淺深筋膜之潛在的間隙之間建立手術(shù)空間，創(chuàng)傷沒有顯著增大。隨著腔鏡器械的改進(jìn)，操作者水平的提高，能完成頸部中央?yún)^(qū)與頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷也減少。臨床發(fā)現(xiàn)患者除術(shù)后第一天胸前壁疼痛明顯外，之后疼痛與傳統(tǒng)手術(shù)相比無顯著差異。由于完全腔鏡手術(shù)頸部皮膚和頸闊肌沒有切開，術(shù)后粘連少，患者很少有頸部感覺異常和吞咽不適感。除此之外，由于完全腔鏡手術(shù)避免了在頸部暴露部位的切口瘢痕，美容效果近乎完美，患者主觀滿意，有著明顯的心理微創(chuàng)效應(yīng)，這也是傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的。因此，腔鏡甲狀腺手術(shù)具備微創(chuàng)手術(shù)的特征。
2.手術(shù)適應(yīng)證
手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證都在傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上有新的要求。但手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證都不是絕對的。多個(gè)中心的研究表明，完全腔鏡甲狀腺手術(shù)對于早期分化型甲狀腺癌的治療是安全可行的。近年來，浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院的王平教授提出的甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證已被廣泛認(rèn)可：①有頸部美容需求的患者；②良性腫瘤的最大直徑≤
6cm
；③病理類型應(yīng)為分化型甲狀腺，腫瘤直徑應(yīng)≤
2cm
；④術(shù)前影像學(xué)檢查（
B
超、
CT
）
提示
I
區(qū)、
IIB
區(qū)、
V
區(qū)對側(cè)區(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)沒有融合、固定；⑤腫瘤沒有侵犯臨近器官；⑥甲狀腺腺體體積不超過
130ml
。
3.入路選擇
根據(jù)手術(shù)方式不同，腔鏡甲狀腺手術(shù)分為腔鏡輔助和完全腔鏡甲狀腺手術(shù)：根據(jù)手術(shù)徑路不同，又分為頸部途徑和頸外途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)。頸外途徑的完全腔鏡甲狀腺手術(shù)入路有
10
余種，常見的有經(jīng)口腔前庭入路、鎖骨下入路、腋窩入路、經(jīng)全乳暈入路等。其中前三類同時(shí)具備術(shù)中不使用二氧化碳的特點(diǎn)，提高了手術(shù)安全性。術(shù)者的習(xí)慣及患者的要求有關(guān)，各種入路都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，沒有最好的手術(shù)入路，只有最合適的手術(shù)入路。
手術(shù)者只有掌握不同入路的手術(shù)，才能滿足不同患者的要求。
4.手術(shù)并發(fā)癥
腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的并發(fā)癥主要是一過性喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷
。事實(shí)上，腔鏡下放大作用更加有助于識(shí)別組織精細(xì)結(jié)構(gòu)，有利于手術(shù)精準(zhǔn)化和精細(xì)化。近年來，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)和納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)的應(yīng)用，使得腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)一步降低，對于甲狀腺?？瓢l(fā)生率應(yīng)與傳統(tǒng)開放手術(shù)無異，甚至可以低于后者
。
腔鏡甲狀腺手術(shù)的展望與未來
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺甲狀腺外科
作為西南地區(qū)最先開展腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)單位(2002,Miccolin)，經(jīng)過近20年發(fā)展我科腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)日趨成熟，而且安全、可行。目前已經(jīng)形成充氣/不充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)的完整體系，包括不充氣的經(jīng)口腔前庭入路，不充氣腋窩或鎖骨下入路體系，亦包括充氣體系下的全乳暈入路和經(jīng)口腔前庭入路。對于符合腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的甲狀腺癌病人，其手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)根治的徹底性與開放手術(shù)接近。因此，日前及今后相當(dāng)長的一段時(shí)間里，常規(guī)腔鏡手術(shù)仍將是腔鏡甲狀腺癌的主要手術(shù)方式。
圖示1：常規(guī)甲狀腺術(shù)后1個(gè)月頸部切口
圖示2：經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺術(shù)后1個(gè)月切口
圖示3：經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺術(shù)后1個(gè)月切口
圖示4：經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺術(shù)后1個(gè)月切口
撰稿：乳腺甲狀腺外科-蔡明
